2016年汨羅市新型農村合作醫療政策公示

發布時間  2015-11-16
 
一、參合繳費
(一)參合繳費標準:2016年,農民個人繳費為120元/人,以戶為單位進行參合。
(二)參合對象范圍:汨羅市農村居民和長期在本地務工人員,且未享受其他國家醫療保險的。
(三)參合繳費地點:家庭戶籍所在地的村委或社區。
(四)參合繳費時間:參合繳費金額集中收取時間定為11月上旬至11月30日止,繳費后于次年1月1日至12月31日按規定享受合作醫療待遇,繳費生效后不得退保。
新生兒需提前參合,次年準備生育新生兒的家庭,需提前給新生兒預買參合,未參合的新生患兒將無法享受合作醫療待遇。 參合截止日后不再受理任何參合。
二、住院補償政策
(一)普通住院、意外傷住院政策:
定點醫療機構級別 起付線 普通住院
政策范圍內補償比例
意外傷(無責任方)
政策范圍內補償比例
鄉鎮衛生院 100 90% 90%
縣級定點醫院 500 70% 55%
地市級定點醫院 800 60% 45%
省級定點醫院 按省級文件 55% 40%
其他非定點醫療機構 1500 50% 35%
 
因意外傷害在縣級或縣級以上醫療機構住院的,由市政府確定的吉祥人壽合署辦受理審核補償業務。地點:汨羅市高泉南路25號汨羅市合管辦二樓補償結算廳,咨詢電話:0730-5176158
(二)住院補償封頂線政策:
參合年度內單人住院累計補償15萬元封頂;單次意外傷害累計補償6萬元封頂。
(三)住院大病救治政策:
1、因患兒童先天性心臟病(0-14周歲)、兒童白血病(0-14周歲)、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結核病、農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、血友病、慢性粒細胞白血病、I型糖尿病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、 尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂的患者攜帶相關資料到合管辦辦理《大病救治申請表》后前往定點醫院,大病患者原則上在定點醫院進行診治、結算,具體補償辦法按湘衛合管發〔2015〕2號文件執行。大病患者原則上需經合管辦同意轉診后在省、市救治定點醫院直接辦理補償手續。
2、上述病種的大病患者回合管辦報銷的,剔除保外費用后,按照該病種的治療方式對應的比例計算補償(補償費用=大病比例×保內費用)。(補償比例低于在省、市救治定點醫院直接辦理的補償)。
(四)住院單病種政策:
符合國家生育政策的農村孕產婦在縣、鄉兩級定點醫療機構住院分娩基本醫療費用(自費項目除外)全免,具體補償辦法參照湘衛婦社發〔2012〕7號文件執行。
在縣外醫療機構分娩的,剖宮產定額補償1700元,正常分娩定額補償700元。
其他住院單病種補償按照文件執行。
(五)住院大病保險政策
大病保險對已享受農合補償的大病、高費用段、且自付費用達一定額度的患者實行再次補償,以減輕患者家庭負擔。2016年將按全省統一部署,全面推行城鄉居民大病保險。大病保險不再另行收取參保金。保障對象、保障范圍、補償標準、制度銜接、承辦機構等具體事項按省市統一方案執行。
三、門診補償政策
(一)普通門診政策:
參合農戶在鄉、村兩級定點醫療機構門診就診后,可按照鄉鎮衛生院30%、村衛生室40%的比例補償。
普通門診政策補償不設門檻費;門診補償的封頂線以戶為單位計算:“參合人數×25元”。
(二)大額門診政策:
參合農戶在縣外醫療機構門診就診的,單人累計門診費用≥1500元,政策范圍內補償比例15%,年度補償封頂線3000元,在合管辦申報補償。
參合農戶在縣級公立醫療機構門診就診的,同一家醫療機構的單人累計門診費用≥1200元,政策范圍內補償比例15%,政策年度補償封頂線3000元,在就診所在縣級醫療機構申報補償。
(三)特殊病門診政策:
納入新農合特殊、慢性病門診病種包括:(1)肺源性心臟病、(2)糖尿病(需伴有糖尿病腎病、糖尿病眼部并發癥、糖尿病足)、(3)類風濕關節炎、(4)高、冠心病、(5)風濕性心臟病、(6)腎病綜合征、(7)腦血管意外后遺癥、(8)肝硬化、(9)重性精神病(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲滯伴發精神障礙)、(10)九項殘疾人康復項目(運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定)、(11)慢性肝炎。(12)紅斑狼瘡;(13)再生障礙性貧血;(14)惡性腫瘤;(15)終末期腎病;(16)腎移植術后;(17)I型糖尿病;(18)耐多藥結核病。
我市新農合門診特、慢病補償施行資質申報審批制度,資格認定通過后,持“門診特、慢病認定卡”方可享受門診特、慢病政策補償。
(四)門診單病種政策:
1、腎體外碎石,每例補償200元;
2、慢性血吸蟲病治療,每兩年每例補償200元(政策限羅城醫院);
3、動物咬傷預防接種,一級處置每例補償150元,二級處置(血清接種)每例補償400元(政策縣內補償限市疾控中心所配發疫苗)
4、結核病門診規范化治療(限疾控中心)每例每年定額補助1000元。
5、毒蛇咬傷門診治療,新農合補助300元/例;
6、其他單病種及以上病種補償具體辦法按文件執行。
四、參合農戶就診和報銷程序
(一)就診原則:
參合農戶在醫療機構住院應遵循“從小到大、先低后高、由內而外”的原則。參合農戶患病后,根據病情治療需要,在確保安全的前提下,能在鄉鎮級醫院解決的盡量不要到縣級醫院住院,能在汨羅市內解決的盡量不要到市外醫院住院。因為醫院的級別越高,醫療花費越高,可報銷的比例越低,能報銷的數額越少,患者的個人負擔就越重。
(二)報銷程序:
1、在定點醫療機構就醫,攜帶醫療卡、身份證等相關證件。定點醫療機構為即付即補報銷模式,出院時可以在醫院農合窗口直接辦理報銷兌付。
目前可實現即付即補的醫療機構包括汨羅市內的村級、鄉級、縣級近500家新農合定點醫療機構,以及汨羅市外的如湘雅一、湘雅二、湘雅三、省人民醫院、省兒童醫院等多家湖南省內綜合大醫院。
2、
示市種種政策】公
為合報點醫療機構就醫,注意 其它市外住院、門診費用報銷,由市合管辦統一受理、審核后撥付補償款,受理時間為每周一至周五的工作日。申報補償需要提供的資料:①、患者的醫療卡、身份證或戶口本、本戶糧食直補金存折;②、治療發票原件;③、治療費用總清單;④、疾病診斷證明書;⑤、如代辦,代辦人本人的身份證;⑥、準生證(限分娩產婦報銷)。
3、如參加其他商業保險的農戶,在申報新農合補償前,請注意提前留存醫療發票、清單、診斷書等資料的復印件
五、特別提示
1、2016年將不再預留補充參合名額,請各參合人員務必按當地政府統一部署,在規定時間內完成繳費參合,逾期不予補辦
2、準備生育子女的,需提前為即將出生的寶寶購買一份平安。
3、請保管好醫療卡,禁止轉借本參合戶外人員使用,刷卡視同“消費”,不要輕易交他人保管或“代刷”,以免出現套用、騙取基金補償行為。
4、為保護全體參合農民的利益,維護新農合基金安全,對①借證補償②虛開、偽造、涂改醫療發票等資料③利用新農合套取藥品進行倒賣④串通醫護人員作假等違法套取、騙取新農合基金的行為,除追回已領取報銷補償費用外,還將視其情節輕重給予批評教育或取消本人當年度享受參合報銷補償的待遇;構成犯罪的,移交司法機關依法追究刑事責任。
咨詢、監督電話
汨羅市新型農村合作醫療管理委員會、汨羅市農村合作醫療管理辦公室:5231095
(注:本公示如有差漏,以正式公文為準)
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